Tout ce que vous devez savoir au sujet de votre mutualité
Il y a quelques certitudes dans la vie: naître, payer des impôts et mourir, tout comme s’affilier à une mutualité.
Tous les Belges sont obligés de s'affilier à une mutualité à leur propre nom. Les travailleurs salariés, les travailleurs indépendants, les fonctionnaires ainsi que les personnes inscrites comme demandeurs d'emploi auprès du VDAB ou d'Actiris et ayant terminé leur stage d'insertion professionnelle doivent le faire. Idem pour les étudiants et stagiaires de plus de 25 ans.
Toutefois, vous pouvez choisir librement votre mutualité. Vous avez le choix entre une mutualité chrétienne, une mutualité socialiste, une mutualité libérale, une mutualité neutre, une mutualité indépendante ou la Caisse des soins de santé de HR Rail. Cette dernière est destinée aux personnes travaillant aux chemins de fer. Si aucune de ces options ne vous convient, vous pouvez vous affilier à la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité (CAAMI), une institution publique.
Le droit au remboursement
En vous affiliant à une mutualité, vous aurez droit au remboursement (partiel) de vos frais liés à la consultation d’un médecin, dentiste, spécialiste, logopède, kinésithérapeute ou autre prestataire de soins ou de vos frais engagés lorsque vous devez vous procurer des médicaments à la pharmacie. Idem si vous devez être hospitalisé(e).
Les prestations médicales devant être remboursées et leurs montants exacts sont négociés périodiquement entre les représentants des prestataires de soins et les mutualités.
A cet effet, quelques personnes bénéficient de meilleures conditions. Il s'agit de personnes qui se trouvent dans une situation plus vulnérable telles que les bénéficiaires du revenu d'intégration, les bénéficiaires de la garantie de revenus pour les personnes âgées, les personnes handicapées, les orphelins de père et de mère ainsi que les mineurs étrangers non accompagnés. Ces personnes se verront rembourser un montant plus élevé de leurs frais médicaux, suite à quoi les soins de santé leur coûteront moins finalement.
Comment obtenir le remboursement?
La mutualité peut intervenir de 2 manières. La première manière consiste à transmettre à votre mutualité la facture de vos frais médicaux. Ensuite, elle vous remboursera l’intervention prévue par la loi ou l’intervention majorée. Le montant qui ne vous sera finalement pas remboursé et que vous devrez donc payer vous-même, s'appelle le ‘ticket modérateur’. La 2ème manière consiste à ce que votre prestataire de soins transmette directement la facture à la mutualité et que vous ne deviez payer que le ticket modérateur. Il s’agit du ‘système du tiers payant’. Depuis le 1er janvier 2022, tous les prestataires de soins peuvent l'appliquer pour tous leurs patients et toutes les prestations médicales, quoiqu'ils ne soient obligés de le faire que pour les personnes bénéficiant d'une intervention majorée (sauf pour les visites à domicile) et pour les consultations à distance. Les dentistes doivent le faire pour certaines prestations; les bandagistes pour la fourniture de matériel de stomie.
Ces remboursements et régimes prévus par la loi sont identiques auprès de toutes les mutualités. D’ailleurs, les mutualités n'agissent qu'en tant que ‘relais’ de la sécurité sociale ici. En effet, les remboursements sont effectués avec l'argent provenant des cotisations sociales des travailleurs indépendants, des travailleurs salariés, des employeurs et d'une dotation de l'Etat.
Toutefois, pour leur travail, les mutualités perçoivent une rémunération. L'année dernière, cette rémunération s'élevait environ à 1,2 milliards d'euros pour l'ensemble des mutualités.
Les avantages supplémentaires
Les mutualités accordent également leurs propres avantages. Quelques exemples: des interventions supplémentaires pour les soins de santé, un coup de pouce financier pour les jeunes parents, le soutien à la prévention (pour arrêter de fumer, par exemple), des interventions dans la cotisation pour les clubs sportifs, des vacances pour les jeunes…
Elles peuvent le faire grâce aux cotisations qu’elles perçoivent de leurs membres.
Plus la cotisation est élevée, plus les mutualités peuvent accorder d'avantages. Pourtant, vous ne devez pas nécessairement choisir la mutualité dont la cotisation est la moins/plus élevée. En effet, le meilleur choix dépend du pack d’avantages qui correspond le mieux à votre situation personnelle. Un exemple: si vous avez 70 ans, les avantages liés aux nouveau-nés ne vous intéresseront probablement pas.
Vous n'êtes d'ailleurs pas obligé(e) de payer cette cotisation. Si vous n'avez pas besoin d'avantages, vous pouvez vous adresser à la CAAMI. Dans ce cas, vous ne devrez pas payer de cotisation, mais vous n'aurez droit qu’aux remboursements légaux. Vous ne pourrez pas non plus faire appel à l'organisation d'assistance Mutas, qui aide les membres des mutualités lorsqu'ils ont besoin d'assistance médicale à l'étranger.
Tuyau: Découvrez ici quelle mutualité vous convient le mieux.
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